Guía colombiana de práctica clínica para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: falla al tratamiento inicial / Colombian Clinical Practice Guideline for Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: First Line Treatment Failure

Introducción: Existen diferentes opciones de manejo para pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) que ya iniciaron tratamiento farmacológico con metformina y no han alcanzado metas de control glucémico. Resulta prioritario definir pautas para escoger la mejor opción en estos pacientes, así como en aquellos que no han tenido un control óptimo con la combinación de dos medicamentos. Objetivo: Definir cuál es antidiabético de elección, entre sulfonilureas, tiazolidinedionas, inhibidores de DPP-4, agonista del receptor de GLP-1 o insulina basal, como segunda y tercera líneas de manejo en pacientes con DMT2. Métodos: Se elaboró la guía de práctica clínica, siguiendo los lineamientos de la guía metodológica del Ministerio de Salud y Protección Social colombiano. Se revisó la evidencia disponible de forma sistemática y se formularon las recomendaciones utilizando la metodología GRADE. Conclusiones: En pacientes con DMT2 y falla terapéutica al manejo con metformina como monoterapia (HbA1C > 7 %) se recomienda como primera opción adicionar un inhibidor DPP-4, como segunda opción adicionar inhibidor SGLT2 o sulfonilureas con bajo riesgo de hipoglucemia y como tercera opción agregar insulina basal a los pacientes que con la combinación de dos fármacos fallen en alcanzar su meta de HbA1C. Si la falla terapéutica se asocia con un IMC persistentemente ≥ 30, se sugiere la adición de un agonista de GLP-1 por el potencial beneficio sobre la reducción de peso.

Introduction: There are different options to treat type 2 diabetes (DMT2) patients who began treatment with metformin and have not reached therapeutic golds. It is imperative to define rules to choose the best option, in these patients, as in those who have not achieved an optimal control under combined therapy. Aim: To define the best option between sulfonylureas, thiazolidinediones, DPP4 inhibitors, GLP-1 agonist or basal insulin, as second or third line treatment, in patients with DMT2 who have not reached therapeutic golds with metformin or combined therapy. Methods: A clinical practice guide has been developed following the broad outline of the methodological guide from the Colombian Ministry of Health and Social Welfare, with the aim of systematically gathering scientific evidence and formulating recommendations using the GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) methodology. Conclusions: In patients with DMT2 who did not reach their therapeutic goal with metformin as a monotherapy (Hb1Ac <7%), addition of a second oral antidiabetic medication is recommended. it is recommended as a first step to add a DPP-4 inhibitor. It is suggested to add a SGLT2 inhibitor or a sulfonylurea having low risk of hypoglycemia as acceptable options. It is suggested to add basal insulin as a third antidiabetic medication if the combination of two pharmacological treatments does not enable the patient to reach and maintain the HbA1c goal. It is suggested to add a GLP-1 agonist if therapeutic failure appears in patients who remain obese (BMI ≥30 kg/m²), considering its potential to reduce weight.

Informe de caso sobre cardiomiopatia periparto: rara, desconocida y potencialmente fatal / Peripartum cardiomyopathy - Rare, unknown and life-threatening

Objectives: To present a clinical case and to conduct a non-systematic review of the literature on peripartum cardiomyopathy, and to describe its incidence, aetiology and pathophysiology. Material and methods: With the authorization of the Ethics Committee of our institution, we present the case of a patient of mestizo ethnic origin who developed asthenia, adynamia, lower limb asymmetrical pain and functional class deterioration during the post-partum period, and her management in the Intensive Care Unit and final outcome. The search of the literature was conducted in PubMed, Scielo and Bireme. Results: Peripartum cardiomyopathy is associated with significant morbidity and mortality. The clinical course varies between progressive improvement, heart failure, transplant or death. Some national reports were found. Conclusions: Peripartum cardiomyopathy affects a young and healthy population during a period of time ranging between the end of pregnancy and five months postpartum. The aetiology and pathogenesis are unknown, but several hypotheses have been proposed: viral myocarditis, autoimmune and/or abnormal haemodynamic response to the pregnancy, genetic susceptibility, malnutrition, and apoptosis. The prognosis of recovery of left ventricular function (LVEF) depends on early detection within seven days of the onset of symptoms, an initial LVEF greater than 30%, and a left ventricular diastolic diameter (LVDD) smaller than 60 mm. Mortality is associated with parity greater than four, older age and black ethnc background (6.4 times higher than in Caucasians).

Objetivos: Presentación de un caso clínico y revisión no sistemática de la literatura sobre cardiomiopatia periparto, describir su incidencia, etiología y fisiopatología. Material y métodos: Con autorización del comité de Ética de nuestra institución, se presenta el caso de una paciente de origen étnico mestizo que durante su puerperio consulta por astenia, adinamia, asimetría en miembros inferiores acompañado de deterioro de clase funcional. Su posterior manejo en Unidad de Cuidados Intensivos y desenlace. La búsqueda bibliográfica se realizó en PubMed, Scielo y Bireme. Resultados: La cardiomiopatia periparto es una enfermedad con una importante morbimortalidad. Su curso clínico varía entre una mejoría progresiva, falla cardiaca, trasplante o muerte. Encontramos algunos reportes a nivel nacional. Conclusiones: La cardiomiopatia periparto afecta a una población joven y sana, desde el final del embarazo y hasta cinco meses postparto. Su etiología y patogénesis son desconocidas, las hipótesis propuestas son: la miocarditis viral, una respuesta autoinmune y/o hemodinámica anormal al embarazo, susceptibilidad genética, desnutrición, y la apoptosis. La recuperación de la fracciones de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) depende de: una detección temprana menor a siete días desde el inicio de los síntomas, la FEVI inicial mayor a 30% y diámetro ventricular izquierdo diastólico menor a 60 mm. La mortalidad está asociada con la paridad mayor de cuatro, la edad avanzada y origen étnico negro que es 6,4 veces mayor comparados con las caucásicas.

Compromiso del sistema nervioso central en ellupus eritematoso sistémico / Central nervous system involvement in systemic lupus erythematosus

Revisar los criterios diagnósticos, epidemiología, fisiopatología, manifestacionesneurológicas, diagnóstico y tratamiento de las manifestaciones del lupus eritematoso sistémicoen el sistema nervioso central.Métodos: Búsqueda de la literatura en bases de datos (PubMed), complementada con la revisiónde las bibliografías que figuran en los artículos identificados. Para la selección de labibliografía no se limitó el tiempo de publicación y solo se incluyeron artículos en espanol ˜y en inglés.Resultados: El compromiso del sistema nervioso central es una de las principales causas demorbimortalidad en pacientes con lupus eritematoso sistémico. Manifestaciones comunes(incidencia acumulada mayor al 5%) incluyen ataques cerebrovasculares y convulsiones; sonrelativamente poco comunes (1-5%) la disfunción cognitiva, la confusión aguda y la psicosis,mientras que los trastornos neuropsiquiátricos restantes son inusuales (menos del 1%). Losmecanismos que pueden conducir a estas manifestaciones incluyen lesiones intracranealesvasculares (vasculitis y trombosis), producción de autoanticuerpos frente a antígenosneuronales, ribosomas y fosfolípidos, y la inflamación relacionada con la producción localde citoquinas. Las pruebas serológicas, el estudio de líquido cefalorraquídeo y las imágeneshan sido utilizados para apoyar el diagnóstico clínico. El tratamiento se basa en el usode corticosteroides, inmunosupresores y medicamentos sintomáticos. El tratamiento antiplaquetarioy anticoagulante se realiza cuando se encuentran títulos moderados a altos deanticuerpos antifosfolípidos. Conclusiones: La afectación de órganos vitales, como el cerebro, en los pacientes con lupuseritematoso sistémico impulsa los esfuerzos para desarrollar herramientas de diagnósticode enfermedad neuropsiquiátrica asociada a lupus eritematoso sistémico, para guiardecisiones terapéuticas eficaces...

To review the epidemiological, pathophysiological, and neurological manifestations,as well as the diagnosis and treatment of central nervous system involvement insystemic lupus erythematosus.Methods: A literature search was performed using PubMed database complemented byreview of literature references listed in identified articles. There were no limits to publicationdate of the literature references. Only articles in English and Spanish were included.Results: Central nervous system involvement is one of the major causes of morbidity andmortality in systemic lupus erythematosus patients. Common disorders (cumulative incidence> 5%) were cerebrovascular disease and seizures, and relatively uncommon (1-5%)were severe cognitive dysfunction, acute confusional state, psychosis, while the remainingneuropsychiatric disorders were unusual (less than 1%). Mechanisms that can lead toneuropsychiatric manifestations include intracranial vascular lesions (vasculitis and thrombosis),autoantibody production against neuronal antigens, ribosomes, and phospholipids,and inflammation related to local cytokine production. Serological tests, cerebrospinal fluid,and imaging investigations have been used to support the clinical diagnosis. Treatment isbased on the use of corticosteroids, immunosuppressants, and symptomatic treatment. Theuse of antiplatelet and antithrombotic drugs was indicated when positive moderate-to-hightitres of anti-phospholipid antibodies were present...